家医签约模式创新 精准发力全面做好家庭医生签约服务工作

　　靖边县东坑镇常住人口4.3万，传统基层医疗服务存在三大问题：服务碎片化致健康管理断层、重点人群保障缺失、医疗与公卫协同不足。为破解难题，东坑镇卫生院以家庭医生签约服务为核心，构建“政医联动、医防融合、智慧赋能、人文关怀”四位一体服务体系，逐步形成覆盖全人群、全生命周期的健康管理体系，守护群众健康。

　　为提升签约服务管理的科学性与规范性，我院创新推出个性化管理策略。一是组建多元化服务团队，按服务对象及片区，组建4支专业服务团队、1支特殊团队和1支高级团队。其中，专业服务团队由全科医师、护士、公卫人员及村医组成，负责一般慢性病管理；特殊团队整合院内中医、口腔、呼吸等专科骨干医师，处理专业团队难以精准应对的疾病防治工作；高级团队是我院稀缺的人才，如心理科、精神科、眼科等医师，依托与县医院的紧密型医共体实现优质资源下沉所组建的一支高级团队，解决前两类团队无法处理的疑难病症；二是制定“一人一策”管理方案。一般慢性病患者由专业服务团队全程跟踪管理；慢性病合并其他病症的患者，若院内有对口医师，由特殊团队辅助管理，若无则邀请高级团队协助。这种人员配备和管理模式，有效扭转了传统“千人一策”的粗放式管理局面，实现了向“精准化干预”的根本转变。

　　医院借助信息化发展，探索基本医疗与公共卫生服务融合新路径。2024年医院启用HIS、LIS、PACS、EMR系统。打造“互联网+慢性病患者服务”模式。一是开展“指尖随访”，通过移动终端，实时上传随访结果，省去纸质记录再录入的繁琐流程，减轻团队负担，提升患者管理效率与质量；二是搭建“远程诊疗中心”，依托医共体等开展远程会诊，解决疑难辅助检查问题，节省患者时间和费用，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。

　　医院围绕“考核明责、激励赋能”，构建“三位一体”绩效考核体系，推动签约服务提质升级。一是细化量化签约服务关键指标，建立科学透明的考核体系，让团队形成“比学赶超”的积极氛围；二是以村级公共卫生资金按月预拨为抓手，推行“按月预拨+年终结算”的支付方式，既保障了村卫生室开展工作的资金需求，也大幅提升了村医的工作效率；三是将考核结果与绩效工资、职称晋升等挂钩，遵循“多劳多得、优劳优酬”原则，引导优秀人才参与慢性病管理，让投入切实转化为群众的健康福祉。

　　我院创新性推出“三心工程”管理新模式。一是“连心工程”，针对留守老人、残疾人等特殊群体，提供代购药、转诊等“一对一”贴心服务；二是“暖心工程”，从2018年起，针对长期卧床或行动不便的患者，推出家庭病床服务；三是“安心工程”，自2020年起，针对经济困难的患者群体，医院免除门诊检查费，真正实现“病有所医、弱有所扶”的民生保障。

　　辖区签约服务成效显著，慢性病管理实现“三降三升”。“三降”方面：通过进村入户宣教和个性化指导，高血压、糖尿病等慢性病发病率下降3.6%；依托全流程干预治疗，致残率降低约9%；针对老年患者推行“一人一策”，慢性病死亡率占比从88%降至85%。“三升”方面：多渠道健康科普让居民知晓率从65%提至78%；远程诊疗推动优质资源下沉，治疗率提升12%；入户随访结合线上监测，重点病种控制率稳步上升。